Fondos comunes de alto riesgo

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En la actualidad, son treinta los estados que cuentan con programas creados por el gobierno denominados “fondos de alto riesgo” que ofrecen cobertura de seguro médico a residentes “no asegurables” con probabilidades de ser rechazados por las compañías de seguros privadas debido a su estado de salud. En los Estados Unidos, hay alrededor de 175,000 personas inscriptas en esos fondos de alto riesgo. Para las personas inscriptas en esos programas, los fondos de alto riesgo ofrecen una fuente importante (a veces la única) de la cobertura médica disponible.

Cobertura médica disponible para personas afiliadas a fondos de alto riesgo

En general, los fondos de alto riesgo ofrecen una cobertura similar a la que ofrecen las compañías de seguros privadas. A pesar de ello, en algunos estados, los beneficios de los fondos de alto riesgo son limitados (por ejemplo, imponen deducibles altos o se limita la cobertura de algunos servicios tales como tratamientos para la salud mental o asistencia por maternidad). Además, al igual que las compañías de seguros privadas, los fondos de alto riesgo imponen un período de carencia de 6 a 12 meses para la cobertura de afecciones preexistentes. En ocasiones -- aunque no siempre -- los fondos de alto riesgo no aplican el período de carencia para los casos de afecciones preexistentes si usted cuenta con una cobertura anterior.

El costo de adquirir una póliza por medio de un fondo de alto riesgo

Las primas de los fondos de alto riesgo siempre resultan más caras que la cobertura que venden las compañías de seguros privadas. Eso se debe a que los estados fijan las primas de los fondos de alto riesgo según algún múltiplo de las primas de algún plan privado promedio. En la mayoría de los fondos de alto riesgo estatales, los valores de las primas son entre 1.5 y 2 veces más altos que los de las compañías de seguros privadas. Además, todos los fondos de alto riesgo estatales fijan las primas de acuerdo con la edad de las personas. Como consecuencia, la cobertura resulta especialmente costosa para las personas de 50 a 60 años.

Requisitos necesarios para acceder al fondo de alto riesgo

Por lo general, existe más de una manera de acceder a los beneficios del fondo de alto riesgo del estado en el que usted reside. Los siguientes son algunos ejemplos:

• Si usted recibe un aviso de rechazo de parte de una compañía aseguradora de salud.







• Si usted recibe un aviso de reducción de beneficios o exclusión de una afección específica.







• Si usted recibe un aviso de incremento en la tarifa de las primas o de recargo que excede la tarifa del fondo.







• Si usted padece una afección que le otorga el derecho de acceder al fondo de alto riesgo (es decir, SIDA, cáncer, diabetes).







• Si usted reúne los requisitos para ingresar en el programa Trade Adjustment Assistance porque perdió su empleo debido a un incremento de las importaciones, quizás cumpla con los requisitos para acceder a un crédito fiscal. En algunos estados, ese crédito fiscal puede utilizarse para el fondo de alto riesgo.







• Si, en contra de su voluntad, dieron de baja su plan de seguro médico, o







• Si usted reúne los requisitos de elegibilidad para ingresar en el programa HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996,  Ley de transferencia y responsabilización del seguro médico de 1996). Nota: Usted podrá acceder al HIPAA si ha tenido por lo menos 18 meses de cobertura médica ininterrumpida, y, como mínimo, el último día de dicha cobertura deberá haber correspondido a un plan de salud grupal; si usted ya ha utilizado la cobertura por medio de COBRA; si usted no reúne los requisitos necesarios para ingresar en Medicare, Medicaid o un plan de salud grupal; si no tiene otra cobertura médica; y si usted solicita una nueva cobertura (por ejemplo, el fondo de alto riesgo) dentro de los 63 días de haber perdido su cobertura médica anterior. Si el estado en el que usted reside ha designado el fondo de alto riesgo según la ley de cobertura HIPAA, entonces no aplicará un período de carencia para una afección preexistente si usted reúne los requisitos que exige la HIPAA.

Algunos estados imponen topes específicos de inscripción y limitan la cantidad de afiliados al fondo de alto riesgo según la disponibilidad de los recursos financieros. En los últimos años, en algunos de esos estados, se implementó el sistema de listas de espera. Otros estados que no fijan límites en cuanto a la cantidad de afiliados poseen leyes que autorizan a los fondos de alto riesgo a implementar el sistema de listas de espera si la financiación para el programa es insuficiente. Sin embargo, si usted cumple con los requisitos de elegibilidad que estipula la ley federal (y si el estado designa su fondo de alto riesgo para individuos que cumplen con los requisitos de elegibilidad que estipula la ley federal), el fondo está obligado a aceptarlo como miembro cuando usted solicita la afiliación, aun cuando haya cerrado la inscripción.

¿Hay un fondo de alto riesgo en el estado en que resido?

Por favor, haga clic sobre el siguiente vínculo para averiguar si existe un fondo de alto riesgo en el estado donde usted reside.

Usted podrá obtener más información sobre fondos de alto riesgo en las guías para el consumidor de seguros de salud de la Universidad de Georgetown.

La presente información se extrajo del “Health Insurance Resource Manual” [Manual de recursos de seguros de salud] elaborado para la American Diabetes Association por el Health Policy Institute [Instituto de Política Sanitaria] de la Universidad de Georgetown, ©2003, Universidad de Georgetown. Todos los derechos reservados.